【核心提示】从保障最基本的食品药品安全，到预防和应对突发的生化灾难，美国的公共卫生服务依靠其高效严密的管理体系，借助专业人员、科技设备和财政支持的合理搭配，多年来为民众提供全方位的服务。

　　2003年的非典，美国至今仍保持着“零死亡”的记录，这无疑应归功于其完善的公共卫生体系。从保障最基本的食品药品安全，到预防和应对突发的生化灾难，美国的公共卫生服务依靠其高效严密的管理体系，借助专业人员、科技设备和财政支持的合理搭配，多年来为民众提供全方位的服务。

　　政府主导型机制

　　尽管美国是一个高度市场化的国家，但在公共卫生领域，坚持以公共机构和非营利性机构为主，政府仍然起着主导性的作用。

　　首先，美国公共卫生体系由“联邦—州—地方”三级结构支撑，各级政府的职责明确，各部门间有着严格精细的分工与协作。联邦公共卫生管理体系主要由立法、拨款和行政三个部分组成。国会和联邦政府的卫生与人类服务部（HHS）出台与修订一系列相关法案。总统的管理与预算办公室（OMB）制定相关预算， HHS据此编制本年度预算，再由国会审查预算草案，最终由财政部拨款。行政职能则由多个联邦部门协调完成。遍布各地的地方卫生组织是美国公共卫生体系的核心，是最重要的执行机构。几乎各地的公共卫生机构都建立了完善的传染病通报系统，有的还负责制定当地的卫生保健政策。

　　其次，美国政府的干预作用，在公共卫生工作中不可替代。各级政府一方面相对独立运行，另一方面又有联系与合作。联邦政府侧重于对公共卫生项目进行宏观调控和政策制定，但不负责执行具体的项目，仅负责管理公共卫生项目的申报和审核，以及后期实施中的控制和协调。此外，它需要对全国性公共卫生统计数据进行测算与收集，并由此评估公共卫生状况。联邦政府还需起草并优化相关的政策文件，指导州政府和地方政府的相关工作。

　　州政府起着承上启下的作用，负责政策优化与项目管理。如加利福尼亚州公共卫生相关部门需要长期监控社区健康状况，调查涉及健康问题的社会危害并及时告知公众，强化加州的政策和法规，并定期评估公共卫生服务战略与方案的可行性和成效。

　　地方政府则进行各项目的操作实施，为所有公民提供具体的基本公共卫生服务。

　　严格的财政机制与科学的评审制度

　　美国公共卫生项目从产生到拨款再到最终考评，要历经一系列的管理流程，因而形成了严密的组织框架与精准的决策程序，主要由美国国会、财政部、HHS、OMB、各州和地方政府等共同负责。各项目都有完善的绩效评价或质量评估机制，针对性地结合各项目目标，通过可量化的绩效指标对其运作作出客观公正的评价。

　　例如，美国国立卫生研究院（NIH）为世界上的医疗研究提供了大量的资金支持，其80%的预算用于支持超过2500所大学和研究院的30万研究人员的工作。获得资金的部门需定期上交工作进度报告表，以告知上级项目进度，达到监控资金流向的目的。

　　此外，对于已实施的项目，相关部门还需要进行定期的绩效评价。如2004年美国疾病预防和控制中心提出了一个HIV/AIDS监督和评价的三级框架，主要回答三个问题。第一，“我们是否在做正确的事”；第二，“我们的做法是否正确”；第三，“我们所做的工作是否已经足够”。

　　关注弱势群体

　　美国大量的公共卫生服务项目，专门针对老年人、妇女、儿童和残障人士。这些项目通常拥有更多的预算资金，执行更严格的监管流程，其推行成效也将作为政府对各部门行政考核的重要指标。例如，儿童疫苗向来是美国公共卫生项目支出中的一个重要部分，且投入还在逐年增多。2003年，HHS在儿童疫苗上共支出11.74亿美元，占其当年政府卫生总支出的3.34%；2012年，该项支出已超过40亿美元，约占其当年政府卫生总支出的8%，成为第一大支出项目（不含研究项目），它的第三大支出则是对艾滋病人的全面关护，约占总支出的2.7%。

　　除了HHS，各州及地方的公共卫生部门的服务，也充分体现了对弱势群体的关怀。如在加州的公共卫生部门中，发育障碍委员会专门帮助身心发育不健全的人群，老人局会与提供复合型老年人服务的机构签约等。这些部门在2013年的预算总额达16.3亿美元，超过了加州当年预期GDP的千分之八。洛杉矶市也设有儿童及家庭服务部，与公众、个人以及社区合作伙伴一起，提供高质量的儿童福利服务及支持，以使儿童安全、健康地成长，接受良好教育，同时维持他们家庭的稳定。

　　自上而下  各级参与

　　美国公共卫生服务的目标与在任政府确定的国家发展目标高度一致，很多时候总统甚至直接参与到公共卫生服务项目中，各政府部门与非政府部门也积极配合。

　　2010年7月13日，奥巴马政府提出实施国家HIV/AIDS战略，标志着美国将采取新行动来防治艾滋病感染。该战略由总统亲自领导，归白宫的国家HIV/AIDS政策办公室（ONAP）和OMB负责，涉及卫生与人类服务部、司法部、劳工部、美国住房和城市发展部、退伍军人事务部、社会发展总署等一级机构，同时接受总统咨询委员会的监督。

　　首先，总统指示ONAP发布战略计划，包含全国计划和联邦执行计划。ONAP主任负责制定国内的战略重点。然后，ONAP将主持14次HIV/AIDS社区讨论，通过网站征集公众的意见，进而实施战略计划的内容。ONAP要归纳公众对战略的修改意见，发布公告，并召开会议，与执行机构代表协调有关政策、规划和活动，向一级机构发布实施指导，定期向总统汇报战略的实施情况。

　　在一级机构负责战略的具体实施中，各部门负责人要在规定时间内，向ONAP和OMB递交本部门的战略计划报告，详细说明部门职责和人员分配，以及如何与其他部门加强协调合作的措施，还应向ONAP递交进度报告，量化目标。作为二级机构的HHS秘书长需要指导HHS的内部运作和项目活动，协调跨部门的项目活动，追踪项目在各州的实施情况，保证各州的HIV/AIDS计划与联邦的HIV/AIDS活动一致。三级机构中的州和地方部门，需要在HHS指导下，配置联邦、州、地方的资源，制定各州和地方的HIV/AIDS计划。

　　此外，许多商业企业、卫生护理者、科学和医疗委员会、媒体等非政府机构，也将配合政府实施该战略。

　　（作者单位：中央财经大学公共卫生经济与管理研究所）