党的十八大报告明确指出按照“保基本、强基层、建机制”的要求，健全“农村三级医疗卫生服务网络和城市医疗卫生服务体系”，这为我国分级医疗体系的建构指明了正确的方向。按照《中国共产党中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的基本精神，分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排。分级医疗体系是建立具有中国特色医药卫生体制的重要目标[1]。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线主要指卫生行政部门以及主张政府举办医疗服务和行政管制医疗机构的专家学者。市场主导路线主要指医疗保险部门及主张政府购买医疗服务和市场治理医疗机构的专家学者。政府主导路线和市场主导路线的观点在“方向”上基本一致，但是在“路径”上大相径庭。到底选择哪条路线建构我国的分级医疗体系，是摆在决策者面前的重大课题。

　　一、 对首诊制度的认识分歧 

　　首先政府主导路线和市场主导路线均主张基层首诊制度，但是两者在首诊机构结构的认识存在较大分歧。市场主导路线主张的基层首诊主要指“开放性首诊”[2]，即群众在竞争的多元基层医疗卫生机构选择“初诊”，多元基层首诊机构为争取群众的“签约”而展开充分竞争。而政府主导路线主张的基层首诊主要指“垄断性首诊[3]”，即群众在固定的公立基层医疗卫生机构“初诊”，公立首诊机构接受行政管制制度的激励和规范。其次，政府主导路线和市场主导路线均以全科医生和主动服务定义首诊机构，但是两者在首诊机构性质的认识存在较大分歧。政府主导路线认为，政府举办的全额预算组织是基层首诊机构的最优制度安排，其主要原因有两点，一是基层首诊机构提供的基本医疗卫生服务具有公共产品属性，所以其机构必须由政府举办、其服务必须由政府提供；二是广大农村缺乏公私医疗卫生机构竞争供给的环境，民办基层医疗卫生机构或缺或弱，难以承担对公立基层医疗卫生机构的竞争功能。市场主导路线认为，以个体执业或合伙执业为形式、以民办私营为性质的家庭医生体系是基层首诊机构的最优制度安排，主要理由有四点，一是西方国家包括政府主导型医疗卫生体制国家（如英国）均主要采取民办私营性质的家庭医生首诊制度；二是个体执业的形式和民办私营的性质对承担主动服务的全科医生而言是一种“强激励”的制度安排，可以起到“强基层”的预设功效；三是个体执业的形式和民办私营的性质，由于形成初级医疗卫生服务的竞争供给格局，可以避免公立医疗体制垄断供给格局下全科医生的积极性困境；四是对于个体执业的形式和民办私营的性质有可能导致全科医生的“道德风险”行为，可以通过医疗保险的按人头付费机制予以解决。

　　二、 对医疗体系一体化的认识分歧 

　　（一）市场主导路线主张集团化的分级医疗体系[4]。集团化的分级医疗体系主要有两种形式：产权型的集团化分级医疗体系和契约型的集团化分级医疗体系。产权型集团化分级医疗体系的优点是基层和高层医疗服务机构的利益一体化，从而有利于防范集团化体系有可能导致医生的诱导需求、患者的过度需求和不同层级医疗机构的无序转诊问题。但是，产权型集团化分级医疗体系由于受到以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制的约束而在深入推行上受到严峻挑战。契约型集团化分级医疗体系的优点在于基层首诊医疗卫生机构对高层医疗卫生机构转诊的“可选择性”，即如果高层级医疗卫生机构提供的大病治疗服务欠佳，基层医疗卫生机构可以另选其他医疗卫生机构“重结契约”。但是，在农村由于县级医院的垄断性，乡镇卫生院与县级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约；在城市由于市（区）级医院的寡头性，城市社会卫生服务中心与市级或区级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约。

　　（二）政府主导路线主张层级化分级医疗体系[5]。层级化的分级医疗体系，在农村主要指以农村卫生室为基础、以乡镇卫生院为骨干和以县级公立医院为龙头的三级医疗卫生保健体系；在城市主要指以社区卫生服务中心为基础、以区级公立医院为骨干和以市级公立医院为龙头的三级医疗卫生服务体系。层级化分级医疗体系与集团化分级医疗体系突显两大显著区别，一是主体的性质不同。层级化分级医疗体系中，各个层次的医疗机构主要以铁定的公立医疗机构为主，而集团化分级医疗体系中，各个层次的医疗机构可以是公立医疗机构为主，也可以是民办医疗机构为主，到底以何种类型的公立医疗机构为主，不是由政府领导说了算，而是市场竞争说了算。二是关系的形态不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系，不仅是一种相互分工和协作关系，更是一种单边管理和指导关系。因此，层级化分级医疗体系中不同层次医疗机构的关系实质上是一种具有上下级特征的准行政关系，基层医疗机构缺乏对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构的关系，主要是一种分工协作和利益同盟的关系，而不存在上下级的隶属关系及命令服从关系，所以基层医疗机构赋有对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。