内容提要:本文试图以罗尔斯的正义论为例,从博格对于罗尔斯“机会的公平平等原则”之重建以及丹尼尔斯对于“健康需求之特殊道德重要性”的阐释出发,分析并揭示一般性的社会正义理论框架如何能够蕴含一种合理的医疗公正理论。这一尝试的目的在于表明,医疗(或健康)公正理论的完善,不仅限于医疗保健资源合理分配理论的确立,这是因为健康需求的道德特殊性决定了所要建构的医疗公正理论不可避免地要与其背后深层次的“健康之社会性决定因子”缠绕在一起。医疗公正理论的建构并不因其与一般性社会正义理论的兼容性而丧失其独立性,医疗公正作为实践伦理研究课题的特性,决定了我们必须不断弥合理论与实际问题的鸿沟,而这正是建立一种整全的医疗公正观的目标所在。

　　关 键 词:正义论/医疗公正/罗尔斯/博格/丹尼尔斯

　　标题注释:本文系江苏省“2011”协同创新中心“道德哲学与中国道德发展”和江苏省道德发展高端智库承担的国家社会科学基金重大招标项目“现代伦理学诸理论形态研究”(13&ZD066)的成果之一,并受“中央高校基本科研业务费专项资金”资助。

　　作者简介:尹洁,东南大学人文学院。

　　罗尔斯的《正义论》跳过了关于医疗公正的阐述,对此,一种弱意义上的解读主张罗尔斯可能认为在评价一种正义观时,医疗保健的分配并不是关键;一种强意义上的解读则认为罗尔斯可能在暗示医疗资源或医疗机会(opportunity)不需要被作为一种社会资源的基本益品(primary goods)来加以分配。但正如其弟子、全球正义领军学者博格(T.Pogge)所言,对于医疗公正问题的忽略将减损罗尔斯正义理论体系的力量。笔者将通过讨论博格和丹尼尔斯(N.Daniels)近年来的尝试性方案来追问罗尔斯的“正义论”是否具有蕴含一种可行的医疗公正理论的可能性。①对于当今中国社会的医疗保健现状来说,要在其中真正实现核心价值观之“公正”要求,首先需要从哲学层面建构适合于中国国情的医疗公正理论,但问题在于我们并没有现成的理论可供借鉴,因为即使对于医疗保健系统相对健全的西方国家来说,其医疗公正理论体系也并不是自明的。可以说当今几乎所有国家都面临两个问题:一是如何建构适用于各自社会、文化与历史语境的医疗公正理论并保证此理论与作为一般性框架的、涉及更广范围的社会正义理论相容;二是如何在此基础上借助各学科力量进一步弥合理论与实践的鸿沟,即如何让具有哲学基底的医疗公正理论真正成为有现实意义的实践指导原则。本文的尝试只是千里之跬步,其目的在于揭示,倘若从哲学的进路来建构医疗公正理论,我们应当如何诉诸经典、反思传统并挖掘我们由以出发的那些观点和理论的正当化证明。毕竟,一种基于理性思考的、朝向一个更公平社会理念和实践的正义理论是不分东西方的,尽管在实现各自理想的过程中彼此有着截然不同的社会、文化和历史语境。

　　一 医疗公正理论建构的难点何在

　　罗尔斯的“正义论”在中国学界具有相当广泛的接受度。但令人惊异的是,尽管国内研究罗尔斯的文献层出不穷且具有浓重的理论气质,却未见有将其正义论做特定领域之延展应用的研究。②而在罗尔斯的《正义论》中,除去对于适用医疗保健领域的正义理论与原则探讨的缺失之外,他确实强调了其正义原则在就业和教育领域的应用,这一点在国际学界的研究文献中得到了体现。自20世纪70年代以来,许多关注教育公正的哲学家都不同程度地探讨了罗尔斯的正义论之于教育公正改革的指导意义。③在医疗公正问题上诉诸罗尔斯正义论的学者代表是哈佛大学的丹尼尔斯,而罗尔斯的弟子博格本人并未专门研究医疗公正问题,只是在其讨论一般性的社会正义理论时谈及这个话题。④与研究道德哲学或政治哲学理论的学者不同,当代实践伦理学领域的学者们则主要将罗尔斯的正义论作为理论资源之一来加以运用,其真正的关涉点仍是实践中那些颇为具体的医疗问题,比如医疗资源如何分配、分配的成本-效益分析的评估问题,这一进路的研究在当今英语世界则更为多见。⑤英语世界久负盛名的《医学与哲学》(Journal of Medicine and Philosophy)杂志以及由欧洲施普林格(Springer)出版公司发行的面向医疗健康领域的哲学杂志《医学、卫生保健与哲学:欧洲学刊》(Medicine,Health Care and Philosophy:A European Journal)近年来都在持续讨论医疗公正的理论建构以及实践应用问题。尽管有如此种种努力,公允地说,西方学界在医疗公正问题研究上仍处于理论性建构与实际问题分析并行的、类似“摸着石头过河”的探索性阶段,由此可见所谓医疗公正理论建构的空白并不是国内学界独有的问题,其成熟度也并不与经济发展水平或人均GDP呈正相关。